姓名

性別

出生日期(月、日、年)

婚否

誰(shuí)提供費(fèi)用

護(hù)照號(hào)碼

護(hù)照簽發(fā)地以及簽發(fā)日期

身份證號(hào)碼

出生地

宅電

手機(jī)號(hào)碼

電子信箱

家庭地址

是否曾被美國(guó)拒簽： 否、是

拒簽時(shí)間:

地點(diǎn)：

家庭成員情況

關(guān)系

姓名

關(guān)系

姓名

出生日期

父親

配偶

母親

子女

申請(qǐng)人工作單位

單位中文名稱

單位英文名稱

工作職務(wù)

電話

單位地址

傳真

列出上兩任雇主

名稱 地址 電話號(hào)碼 職務(wù) 主管名字 雇傭日期

列出在過去十年內(nèi)你曾進(jìn)入的所有國(guó)家及每次訪問的年份

是否有親屬在美國(guó)： 是 否

在美身份 與本人關(guān)系

是否申請(qǐng)過赴美旅游、探親或商務(wù)考察及移民： 是（時(shí)間、地點(diǎn)） 否

列出所有你曾經(jīng)和目前就讀的學(xué)校（包括職校，中專，但不包括初級(jí)學(xué)校）

學(xué)校名稱 地址/電話 課程 就讀日期

你是否曾經(jīng)參軍？是 否（如果是，列出服役的軍種，軍銜，軍事特長(zhǎng)以及服役日期）

以上所填資料全部屬實(shí)，本人自愿交納人民幣壹拾萬(wàn)元簽證押金，如逾期不歸，保證金不予退還。

本人簽名： 單位負(fù)責(zé)人簽名： 電話： 單位蓋章：